KostenerstattungMusterformular für die Kostenübernahme der Krankenkasse bei einer Wurzelbehandlung
Gesetzliche Krankenkassen behaupten gegenüber ihren Versicherten bei Nachfrage manchmal, dass sie selbstverständlich die Kosten für eine Wurzelbehandlung übernehmen, auch wenn sie nicht richtlinienkonform ist. Damit schieben sie dem behandelnden Zahnarzt den „schwarzen Peter“ zu. In diesem Fall sollten Sie dem Patienten das Muster einer Kostenübernahmeerklärung aushändigen, damit er bei seiner Krankenkasse vorstellig werden und sie auf diese Zusage der Kostenerstattung „festnageln“ kann.
Vorgehensweise bei der Wurzelbehandlung eines GKV-Patienten
Die Revision einer Wurzelfüllung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist den gemäß § 92 Sozialgesetzbuch V erlassenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses unterworfen. Diese Richtlinien über die Gewährung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten sind zwingend zu beachten. Entspricht eine Wurzelbehandlung (Endo-Revision) nicht den Richtlinien Nrn. 9 ff. zur konservierenden Behandlung, so ist zunächst die Aufklärung des Patienten und die schriftliche Dokumentation darüber zwingend erforderlich.
Sofern der GKV-Patient die Zahnerhaltung im Rahmen einer Privatbehandlung wünscht, wird die weitere endodontische Behandlung über die private Behandlungsvereinbarung gemäß § 4 Abs. 5 d Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) nach den Bestimmungen der GOZ vereinbart. Ein Muster dieser Vereinbarungen finden Sie auf unserer Website (pa.iww.de) im Download-Bereich unter der Rubrik „Musterschreiben“.
Kostenübernahmeerklärung für GKV-Patienten
Die betroffenen Patienten prüfen selbstverständlich nach, ob ihre Krankenkasse die Behandlung oder Teile davon erstattet. Der Sachbearbeiter gibt den Patienten in der Regel die Auskunft: „Sofern eine Behandlung notwendig ist, bezahlen wir diese als Sachleistung!“ Diese allgemeine Aussage des Sachbearbeiters führt immer wieder zu Missverständnissen und häufig auch zu einem Vertrauensverlust gegenüber der Zahnarztpraxis.
Aus diesem Grunde empfehlen wir Ihnen, Ihrem Patienten das auf der folgenden Seite abgedruckte Musterformular zu geben, damit er bei seiner Krankenkasse eine eventuelle Kostenübernahme abklären kann. In der Regel wird der Sachbearbeiter sich an den für ihn jetzt sichtbaren und nachvollziehbaren Behandlungs-Richtlinien orientieren und eine Kostenübernahmeerklärung aus Gründen der Unwirtschaftlichkeit ausschließen. Das Musterschreiben dient auf diese Weise der Transparenz und damit einer guten Patientenbeziehung.
AUSGABE: PA 11/2013, S. 7 · ID: 42344957