Darf der Sachbearbeiter über die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung entscheiden?

Ein Patient weist den folgenden Befund auf:

Der Zahnarzt plant Kronen und Teilkronen. Die fehlenden Zähne 16, 36 und 46 sollen durch Implantate ersetzt werden. Der Patient erhält einen Heil- und Kostenplan und legt ihn seiner (Zusatz-)Versicherung vor. Diese behauptet jedoch: „Für eine Implantatsetzung regio 16, 36 und 46 sehen wir keine medizinische Notwendigkeit, da unseres Erachtens eine Kronen- und Brückenversorgung möglich ist.“ Diese Aussage trifft offensichtlich der Sachbearbeiter, denn in der gesamten Korrespondenz zeigt sich kein Hinweis darauf, dass ein beratender Zahnarzt hinzugezogen wurde.

Grundsätzlich gilt: Da fehlende Zähne eine Krankheit darstellen, besteht eine medizinische Notwendigkeit, diese zu ersetzen. Die Versicherung ist daher zur Leistung verpflichtet, solange sich aus dem abgeschlossenen Tarif keine Einschränkung ergibt. Im vorliegenden Fall muss also die Versicherung den Beweis führen, dass sie zu Recht die Kostenübernahme verweigert.

Die Rechtsprechung zur „medizinischen Notwendigkeite” ist eindeutig. Danach gilt eine Behandlung dann als „medizinisch notwendig”, (...) „wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden vertretbar war, sie als notwendig anzusehen ...“ (Bundesgerichtshof, 29. November 1978, Az. IV ZR 175/77, Abruf-Nr. 133332). Das bedeutet, dass eine Behandlung, die der Zahnarzt durchführt, geeignet sein muss, die Erkrankung zu lindern oder zu heilen. Implantatversorgungen sind nach dem heutigen Stand der Wissenschaft keine Luxusversorgungen mehr, sondern als „state oft the art“ zu bezeich­nen (Landgericht Stuttgart im Urteil vom 7. November 2005, Az. 22 O 210/02). Ebenfalls das LG Stuttgart führt am 15. Juli 2002 (Az. 27 O 304/01) zu dieser Thematik aus, die Versicherung müsse entweder die implantologischen Leistungen aus ihrem Leistungskatalog streichen oder nur besonderen Tarifen vorbehalten oder sie müsse es grundsätzlich akzeptieren, dass auch die Zahnmedizin sich fortentwickelt und neue Methoden sich durchsetzen.

Durch den Bundesgerichtshof wurde im Urteil vom 22. September 1987 (Az. VI ZR 238/86, Abruf-Nr. 133331) höchstrichterlich präzisiert: „Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Gibt es indessen mehrere medizinisch gleicher­maßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen haben, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patien­ten, dann muss diesem durch entsprechende vollständige ärztliche Belehrung die Entscheidung darüber überlassen bleiben, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will.“

Da sich die Praxis in der Regel nicht selbst mit der Versicherung in Verbindung setzt, haben wir das folgende Schreiben für den Patienten verfasst (Das Schreiben können Sie unter pa.iww.de im Download-Bereich aufrufen.):