Behauptung der Versicherung, die Laborkosten seien zu hoch: Musterschreiben

Eine Patientin erhielt von ihrem Zahnarzt eine Rechnung über prothetische Leistungen und legte sie ihrer privaten Krankenversicherung vor. Die Versicherung kürzte die zahntechnischen Leistungen, indem sie einen Stundensatz von 67,50 Euro zugrunde legte und mit den BEB-Planzeiten multiplizierte. Sie verlangt, dass das Dentallabor seine Kalkulationsgrundlage offenlegt. Mit folgendem Schreiben an den Kostenerstatter können Sie in vergleichbaren Fällen die Patienten unterstützen. Der Text kann im Download-Bereich von PA (pa.iww.de) unter „Musterschreiben“ abgerufen werden.

Musterschreiben

Sehr geehrter Herr [Sachbearbeiter],

herzlichen Dank für Ihr Schreiben vom ..., das [Patient] uns zur Kenntnis gegeben hat. Hierzu folgende Hinweise:

1. Für die Berechnung zahntechnischer Leistungen sind „firmeninterne Regelungen“ völlig unerheblich. Sie können bei der Erstattung zugrunde gelegt werden, wenn dies mit dem Versicherten im Tarif so vereinbart ist. Und selbst dann hat dies nur im Verhältnis Versicherter/Versicherung eine Bedeutung, nicht im Verhältnis Zahnarzt/Patient.
2. Maßgeblich für die Berechnung zahntechnischer Leistungen ist § 9 GOZ. In diesem Paragrafen wird kein bestimmtes Laborverzeichnis (z. B. BEB) als Berechnungsgrundlage vorgeschrieben.
3. Zahntechnische Leistungen sind Handwerkerleistungen, die dem Zahnarzt für einen bestimmten Auftrag in Rechnung gestellt werden. Dieser darf gemäß § 9 GOZ diese Auslagen dem Patienten in tatsächlicher Höhe weiterberechnen. Die Aufgabe des Zahnarztes ist es lediglich, die Rechnung vor der Weitergabe auf Richtigkeit zu prüfen.
4. Es ist absolut unüblich, einen Handwerker aufzufordern, seine Kalkulationsgrundlagen offenzulegen. Oder haben Sie Ihren Kfz-Mechaniker schon einmal gebeten, Ihnen seine Stundensatzkalkulation für Azubi-, Gesellen- und Meisterstunde aufzuschlüsseln? Dazu das Amtsgericht Wuppertal im Urteil vom 5. April 2007 (Az. 39 C 325/05):

Bei der Ermittlung der Laborkosten sind weder die BEB noch sonstige Regelungen bindend.

Maßgeblich ist die Angemessenheit der Laborkosten im Einzelfall, das heißt ob die Kosten vor Ort üblich sind. Dabei ist auf den Standort der Zahnarztpraxis und des Labors abzustellen, nicht auf z. B. andere Bundesländer. Die unterschiedlich hohen Praxisbetriebskosten in verschiedenen Bereichen implizieren eine andere Kalkulation.

Neben der Angemessenheit spielt die Qualität der Arbeit eine entscheidende Rolle für die Höhe der Laborkosten. Eine hohe Qualität darf sich im Preis widerspiegeln. Berücksichtigt wird z. B., wenn Laborarbeiten mit der Lupenbrille gefertigt bzw. von einem Zahntechnikermeister ausgeführt oder beaufsichtigt werden.

5. Sie legen einen Stundensatz von 67,50 Euro zugrunde und behaupten, er sei angemessen. Im Jahr 1994 hat man einen Stundensatz von 138 DM zugrunde gelegt. Umgerechnet auf Euro ergäbe sich heute daraus ein Stundensatz von 70,56 Euro. Das heißt: Sie behaupten, ein Stundensatz, der heute unter dem von 1994 liegt, sei angemessen?
6. Der Bundesgerichtshof vertritt im Urteil vom 29. Mai 1991 (Az. IV ZR 151/90) außerdem folgende Auffassung: „Schränkt das Versicherungsunternehmen seine Leistungspflicht ein, so ist es als Versicherer für die tatsächlichen Voraussetzungen einer solchen Einschränkung der Leistungspflicht darlegungs- und beweispflichtig.“ Ihre bloße Behauptung, 67,50 Euro seien angemessen, kann nicht als Beweis gelten, solange Sie Ihre Kalkulation nicht offenlegen. Nicht wir oder Ihr Versicherter müssen den Beweis für die Richtigkeit unserer Kalkulation erbringen; vielmehr ist es an Ihnen zu beweisen, warum ein Stundensatz von 67,50 Euro angemessen oder üblich ist.