Dokumentationsleitfaden: Wie sollten Beratungen und Untersuchungen dokumentiert werden?

Nur dokumentierte Leistungen gelten als erbrachte Leistungen – daher ist jeder Zahnarzt gesetzlich verpflichtet, die beim Patienten durchgeführten Maßnahmen sorgfältig aufzuzeichnen. Dies gilt nicht nur für die durchgeführten Behandlungen, sondern auch für alle Beratungs- und Aufklärungsgespräche. Leider entspricht die Dokumentation häufig nicht den rechtlichen Anforderungen. Diese finden sich unter anderem im § 630 f. Abs. 2 und § 630 h Abs. 3 des Patientenrechtegesetzes.

Inhaltsverzeichnis

Dokumentationsleitfaden zu Beratungen und Untersuchungen
Hinweise zur Dokumentation des Aufklärungsgesprächs

§ 630 f Abs. 2 Patientenrechtegesetz	§ 630 h Abs. 3 Patientenrechtegesetz
„Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.“	„Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Abs. 1 oder Abs. 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Abs. 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.“