DRG durch MDK nachträglich in ambulant geändert

Frage: „Es kommt vor, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eine stationäre Behandlung in eine ambulante umwandelt, da laut MDK die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht gegeben war. Dies geschieht teilweise auch erst längere Zeit nach der Behandlung (in einem Beispiel nach zwei Jahren!). Wenn nun eine Wahlleistungsvereinbarung abgeschlossen wurde sowie Rechnungen gestellt und beglichen wurden, müssen diese Rechnungen dann rückabgewickelt werden? Und können dann nach Ablauf eines längeren Zeitraums noch ambulante Rechnungen für die Chefärzte geschrieben werden? Wie verhält es sich bei Zusatzversicherten? Fällt dem Chefarzt der Erlös ersatzlos weg?“

Antwort: Im Prinzip sind die Auffassungen des MDK in Bezug auf „medizinische Notwendigkeit“ für die ärztlichen Wahlleistungen, die ja als Wunschleistungen vom Patienten vereinbart wurden, nicht bindend, sondern können sich lediglich auf die DRG-Abrechnung beim GKV-Versicherten beziehen. Wobei es auch einem GKV-versicherten Patienten mit Zusatzversicherung freisteht, im Rahmen einer privaten Krankenversicherung weitere Leistungen in Anspruch zu nehmen. Allerdings erhebt sich die Frage, ob durch die Anfechtung des MDK – und deren Anerkenntnis durch das Krankenhaus – der Wahlleistungsvertrag nichtig ist, da ja die DRG nachträglich entfallen ist. Anbieter der Wahlleistung (Unterkunft und Arztleistung) ist mithin das Krankenhaus. Sofern also das Krankenhaus die Änderung des MDK in ambulant akzeptiert hat und die DRG storniert wurde, ist auch keine stationäre Behandlung (allgemeine Krankenhausleistung) als Rechtsgrundlage für die zusätzliche Berechnung von Wahlleistungen vorzuweisen. Die Wahlleistungsvereinbarung wäre demnach ebenfalls nichtig. Zumal dem Patienten u. E. der Abrechnungsfehler des Krankenhauses nicht angelastet werden kann. In der Praxis kommt es allerdings häufig vor, dass die private Zusatzversicherung anstandslos zahlt, obwohl der MDK nicht von einer medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung ausgegangen ist.